veröffentlicht am 5. November 2023
Hamburg im November 2023. Trudelt der Brief mit dem ermittelten Pflegegrad ein, dürften sowohl Betroffene als auch Angehörige nervös werden.
Denn ein unerwartet niedriger Bedarf oder gar kein Anspruch bedeutet weniger finanzielle Unterstützung und somit eine erhebliche Mehrbelastung für pflegende Angehörige. Markus Küffel, Gesundheitswissenschaftler, examinierte Pflegefachkraft und Geschäftsführer der Pflege zu Hause Küffel GmbH, erklärt: „Es kommt regelmäßig vor, dass die Beurteilung der Experten nicht mit dem eigenen Eindruck übereinstimmt. In so einem Fall können Betroffene ihr Recht auf Einspruch nutzen.“
Gründe kennen
Um den Grad der Pflegebedürftigkeit zu bestimmen, kommt ein Gutachter zu Betroffenen nach Hause. Dort verschafft er sich einen Überblick über ihren Alltag und darüber, wo sie Unterstützung benötigen. Dennoch wird der Pflegebedarf gelegentlich falsch eingeschätzt. Markus Küffel erläutert: „Manch ausgestellter Bescheid ist tatsächlich fehlerhaft. Wurden Diagnosen oder Befunde vergessen, Hilfebedarfe nicht erfasst oder wurde die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen zu hoch eingeschätzt, kann eine Beschwerde erfolgen.“ Es kommt zudem vor, dass sich Pflegebedürftige am Tag der Begutachtung ungewöhnlich fit verhalten oder ihre Hilfsbedürftigkeit nicht deutlich machen. „Auch in solchen Fällen ist der Einspruch gegen den ermittelten Pflegegrad angebracht“, ergänzt der Pflegeexperte.
Beschwerde anbringen
Betroffene sowie Angehörige stellt der unzureichende Bewilligungsbescheid vor die Frage, wie sie nun weiter vorgehen. Nach Eingang des Briefes besteht für sie eine Frist von einem Monat. Innerhalb dieser Zeitspanne müssen sie ein formloses Schreiben mit dem Wunsch auf Einspruch verfassen und an die Pflegekassen zurückschicken. Markus Küffel erklärt: „Wer zu diesem Zeitpunkt noch kein ausführliches Gutachten der Bedarfssituation erhalten hat, sollte dies direkt mit anfordern. Damit lässt sich später besser verdeutlichen, wo Fehler bei der Beurteilung liegen. Eine genaue Begründung, warum es mehr Pflegeleistung braucht, darf im Übrigen auch noch nach der genannten Frist erfolgen. Für eine stichhaltige Argumentation bietet es sich grundsätzlich an, ein Pflegetagebuch zu führen. Damit lässt sich die eigene Einschätzung gut belegen.
Zweiten Besuch meistern
Für die Prüfung des Einspruchs sind die Pflegekassen zuständig. Sie entscheiden entweder anhand der eingereichten Unterlagen oder, und das ist weitaus häufiger der Fall, anhand eines neuen Gutachtens. „Auf diesen zweiten Besuch sollten sich sowohl Betroffene als auch Angehörige gut vorbereiten. Spätestens jetzt müssen alle wichtigen Unterlagen zu Hand sein. Damit sich dieses Mal ein realistisches Bild der Pflegesituation zeichnet, sollten sich Betroffene zudem möglichst authentisch und ihrer Hilfsbedürftigkeit entsprechend verhalten,“ empfiehlt Markus Küffel. Wird dem Widerspruch schließlich stattgegeben, senden die Pflegekassen einen entsprechenden Bewilligungsbescheid. Dort sind alle Pflegeleistungen nach dem neu ermittelten Pflegegrad aufgeführt. Glückt der Einspruch nicht, besteht weiterhin die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht zu klagen.
Text / Foto: Borgmeier Public Relations / Michael B. Rehders
