Wissen Sie, was eine Genehmigungsfiktion ist? Sie greift
dann, wenn eine Krankenkasse nicht rechtzeitig auf einen Antrag reagiert, wie
in diesem Fall.
Viele Patienten kennen das: Krankenkassen zahlen häufig
nicht mehr die Originalarzneien, sondern lediglich die preisgünstigeren
Nachahmerprodukte mit denselben Wirkstoffen, die sogenannten Generika. Manche
Versicherte benötigen jedoch das Originalpräparat, weil sie das Generikum
beispielsweise nicht vertragen. Eine diesbezüglich individuelle ärztliche
Verordnung muss die Krankenkasse genehmigen.
Drei Wochen Frist für Entscheidung zur Leistung
Für die Entscheidung über einen solchen Leistungsantrag
hat die Krankenkasse grundsätzlich drei Wochen Zeit. Will die Kasse ihren
medizinischen Dienst hierzu noch gutachterlich einschalten, verlängert sich die
Frist auf fünf Wochen. Allerdings muss die Kasse dann den Versicherten zuvor
innerhalb der Drei-Wochen-Frist über die geplante Begutachtung informieren.
Fall und Entscheidung von Kostenübernahme für
Blutverdünner
Das Bundessozialgericht (BSG) hatte nun über solch einen
Fall zu urteilen (AZ. B 1 KR 24/18 R). Ein Schlaganfall- Patient hatte bei
seiner Kasse zur Verhinderung eines weiteren Schlaganfalls einen Antrag mit
ärztlichen Befunden eingereicht. Die Kasse sollte die Kosten für das Medikament
Iscover (Blutverdünner) ohne Begrenzung auf den Festbetrag übernehmen. Der
Patient bekam recht.
Das Bundessozialgericht in Kassel bestätigte per
26.02.2019, dass die Krankenkasse ihn nicht auf günstigere Generika oder den
hierfür geltenden Festbetrag verweisen darf. Sie hat den Antrag des
Versicherten nämlich nicht innerhalb der oben genannten drei Wochen
Bearbeitungsfrist beantwortet und nach Ablauf der Frist schlicht abgelehnt. Der
Leistungsantrag gilt deshalb als „fiktiv genehmigt“.
Zur Begründung führte das BSG ergänzend aus, dass der
Versicherte schließlich davon ausgehen konnte, die Kasse werde die Kosten
ohnehin nicht übernehmen. Denn: Obwohl die Kosten von Iscover den Festbetrag
überschreiten, liegt die Versorgung mit Iscover nicht offensichtlich außerhalb
des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkasse.
Der Patient hat sich hier auf einen atypischen
Ausnahmefall berufen, in dem die Leistungsbeschränkung auf den Festbetrag
gerade nicht greift.
Auch in mehreren weiteren Fällen bekräftigte das BSG
jetzt die Genehmigungsfiktion, z. B. bei Anträgen auf eine Liposuktion
(Fettabsaugung), AZ. B 1 KR 33/17 R, oder beim Arzneimittel Antra Mups 20 bei
chronischer Gastritis, AZ. B 1 KR 23/18.
Text: Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe